Rellene el formulario en pocos pasos(Por favor, conteste todas las preguntas). Nuestro equipo médico estudiará su caso y elaboraremos un informe orientativo, totalmente gratuito, que le enviaremos a su correo sin compromiso. Tu nombre (obligatorio) Tu correo electrónico (obligatorio) Teléfono (obligatorio) Ciudad/Provincia/País: Profesión Sexo (obligatorio) HombreMujer Edad ¿Cómo nos ha conocido? GoogleFacebookInstagramRadioPeriódicoForosOtros¿Tiene alguna alergia? SiNo Tipo de alergia: ¿Tiene alguna enfermedad? SiNo ¿Qué enfermedades? ¿Es fumador?SiNoOcasional Antecedentes familiares de alopecia(Padre, abuelos, tíos...) Edad del comienzo de la alopecia ¿Considera estable su alopecia? SiNo Tratamientos médicos que realiza en la actualidad y tiempo que lleva bajo mediación para frenar la caída Grado de calvicie 234567 ¿Cuáles son sus expectativas con el trasplante capilar? ¿Ha consultado con otro profesional sobre su pérdida capilar' SiNo ¿Con quién? ¿Cuál fue su diagnóstico? ¿Se ha realizado algún trasplante capilar? SiNo ¿Qué Dr. le operó? Algún comentario que quiera realizar Subir fotos en JPG(limite 2 mb/foto) - Fotografías de la cabeza: debe realizar fotos de los dos laterales, parte posterior, superior y frente para que el doctor pueda realizar un diagnóstico y simulación adecuados. - Es aconsejable que las fotografías sean tomadas por otra persona, ya que es la mejor forma de realizarlas.Fotografía Frontal Fotografía Lateral izquierdo Fotografía Lateral derecho Fotografía Vista aérea Fotografía Zona Coronilla Fotografía parte posterior Fotografía Fotografía Zona receptora con dibujo Política de privacidad * Estamos comprometidos con su privacidad. Por favor, tome un momento para leer nuestra Política de Privacidad.Por la presente confirmo que he leído y entendido su Política de Privacidad. Comprendido2020-01-03
